» »

Kongres: za nesreči Boeingov 737 Max odgovorna Boeing in FAA

Kongres: za nesreči Boeingov 737 Max odgovorna Boeing in FAA

Slo-Tech - Pristojni odbor za promet in infrastrukturo v ameriškem predstavniškem domu (spodnji dom Kongresa) je objavil 245 strani dolgo poročilo o strmoglavljenju dveh leta Boeing 737 Max, v kateri je bil vpleten sistem MCAS. Let Lion Air flight 610 je strmoglavil 29. oktobra 2018, let Ethiopian Airlines 302 pa 10. marca 2019. Obe nesreči sta bili podobni, saj so piloti izgubili nadzor nad letaloma, ki sta treščili v tla. Zaradi nezgod, v katerih je izgubilo življenje 346 ljudi, je ta tip letal še vedno prizemljen, Boeing je moral popraviti programsko opremo, še vedno pa čakamo na ponovno certificiranje letal. Osemnajst mesecev trajajoča preiskava Kongresa je vključevala pregled dizajna, razvoja in certificiranja letala ter ugotovila, da so nesreči botrovale številne napake in pomanjkljivosti: pomanjkljivi tehnični kriteriji, napačne predpostavke o odzivnem času pilotov in pritisk na hitro dokočanje razvoja. Objektivno odgovornost za tragedijo si delita agencija za letalski promet (FAA), ki ni ustrezno nadzirala postopka certificiranja, in Boeing zaradi pritiska na inženirje. Poročilo prav tako predlaga spremembe postopka certificiranja letal.

FAA je certifikat za Boeing 737-8 izdala 8. marca 2017. To je prvo letalo družine 737 MAX, ki je naslednik 737 NG. Prvi 737 je dobil certifikat že davnega leta 1967 in do danes smo videli 12 večjih modelov oziroma družin. To pomeni, da je Boeing v resnici nadgrajeval pol stoletja star dizajn. Toda letala niso padla z neba zaradi ene težave, temveč je šlo za verigo dogodkov in splet nesrečnih okoliščin, ki pa bi se jim lahko izognili z ustreznimi postopki. Ključni problem je Maneuvering Characteristics Augmentation System (MCAS), ki je lahko računalniku predlagal ukaze, ki jih pilot ni izrecno zahteval. MCAS je bil namenjen lažjemu krmiljenju, saj se je z njim letalo obnašalo kot starejši modeli (737 NG), zato ni bilo potrebno dolgotrajno ponovno usposabljanje pilotov (type rating). MCAS je pri delovanju uporabljal podatke enega izmed senzorjev vpadnega kota. Na letu Lion Air flight 610 je bil ta senzor defekten, zaradi česar se je MCAS nepravilno vključil in z vertikalnim stabilizatorjem letalo usmeril k tlom. Piloti so skušali dvigniti kljun, kar jim je uspelo z izklopom varovalk za MCAS. V poročilu tega detajla (varovalke) niso navedli. To se je zgodilo 28. oktobra 2018. Dan pozneje se je napaka ponovila, a piloti niso ugotovili, kaj je narobe, zato je po 20 vklopih MCAS-a letalo treščilo navzdol. Podobna je bila tudi druga nesreča marca 2019. Defekten senzor vpadnega kota je spet zmedel MCAS, ki je po štirih vklopih letalo obrnil proti tlom. Piloti niso imeli možnosti rešiti letala, ker se je to zgodilo kmalu po vzletu (šest minut).

Preiskava je preverila tudi očitke o pomanjkljivem vzdrževanju ali napačnih postopkih posadke. Očitki o pomanjkljivem znanju pilotov so bili neutemeljeni, saj so imeli vsi izkušnje s temi letali. Namesto tega je preiskava odkrila, da so bili postopki pri FAA in v Boeingu tehnično pomanjkljivi, slabo vodeni in tvegani. Glavne težave so bile: pritiski v Boeingu za hitro proizvodnjo, napačen dizajn (uporaba enega samega senzorja vpadnega kota kot vhodni podatek za MCAS), neutemeljene predpostavke (da bodo piloti vedeli, kako ključen je MCAS in kako reagirati, če odpove), kultura prikrivanja v Boeingu (nedeljenje ključnih informacij s FAA in strankami ter piloti, ki večinoma sploh niso vedeli, kaj točno je MCASA in da je indikator za pokvarjen senzor vpadnega kota na večini letal nedelujoč, kar naj bi popravili šele leta 2020!) in konflikt interesov (FAA in Boeing sta imela pretesne odnose). FAA je šele po prvi nesreči, ko je preiskovala incident in pripravila poročilo, prvikrat izvedela podrobno, kako MCAS deluje. MCAS bi bil moral biti označen kot varnostno kritični sistem, namesto tega pa je Boeing njegovo delovanje skrival. Že leta 2015 je interni revizor v Boeingu (RA - ki opravlja funkcijo FAA) vprašal, kaj bi se zgodilo z MCAS, če bi senzor vpadnega kota odpovedal. Boeing te težave ni rešil. Prav tako RA-ji niso obvestili FAA, da so že leta 2012 ugotovili, da pilot v povprečju potrebuje več kot 10 sekund, da izklopi MCAS, kar je lahko prepozno. Še več, v priročniku za pilote (Flight Crew Operations Manual) MCAS ni bil omenjen.

MCAS je imel zelo jasno finančno ozadje. Ko je Boeing podpisal pogodbo s Southwestom, je bilo jasno navedeno, da bo vsako letalo cenejše za milijon dolarjev, če bo FAA zahtevala prešolanje pilotov Boeinga 737 NG za 737 MAX. To je en primer, a vsaka letalska družba bo bolj zainteresirana za letalo, če lahko piloti letijo brez dodatnega usposabljanja. Da bi Boeing 737 MAX letel kot 737 NG, je bil potreben MCAS (brez njega letalo še vedno leti in ni nestabilno, le obnaša se drugače od predhodnika!). Zato je Boeing poskrbel, da je podatke, ki bi to terjali (npr. dejstvo, da pilot potrebuje več kot 10 sekund za izklop ponorelega MCAS-a), prikril pred FAA. Če bi se vedelo, kako deluje MCAS, bi FAA verjetno zahteval več kot le šolanje Level B (to je teoretično brez simulatorja). Boeing je to javno oglaševal in hkrati pritiskal na FAA, da to tudi določi. Predvsem je bil problem, da simulatorjev sploh ni bilo dovolj. Boeing je posamezne letalske družbe, ki so vseeno želel pilote poslati v simulatorje, aktivno prepričeval, naj tega ne storijo. Po prvi nesreči pa je Boeing zatrjeval, da bo zadostovalo prešolanje po Level A, kar je še manj zahtevno od Levela B. FAA je Boeing le devet dni pred drugo nesrečo opozarjala, da to ne bo dovolj.

Celo po prvi nesreči sta FAA in Boeing izdala opozorila pilotom (advisories), v katerih sploh nista omenila MCAS-a. Boeing je bil vedel, da defekten senzor vpadnega kota lahko povzroči katastrofo, a je letalske družbe o tem nameraval obvestiti šele 14 mesecev kasneje - a je vmes strmoglavilo prvo letalo. Šele tedaj je Boeing sprožil prvo resno interno preiskavo certificiranja sistema MCAS in šele tedaj je FAA izvedela, kako v celoti deluje. Z zamudo so informacije prikapljale tudi do letalskih družb in pilotov.

Sklepi: FAA ni opravila javne službe, to je zagotoviti varnost javnega potniškega prometa, saj je preveč nadzora delegirala kar Boeingu (ki se je samocertificiral). Boeing pa je odgovoren za pomanjkljiv dizajn, ki je posledica neustrezne korporativne kulture, hitenja in prikrivanja. Popravljena letala bodo imela dva senzorja vpadnega kota, MCAS se ne bo več vključeval večkrat, piloti bodo deležni dodatnega usposabljanja. Če bi to storili prej, nesreč zelo verjetno ne bi bilo.

16 komentarjev

pegasus ::

Že Turkish 1951 v Amsterdamu je pokazal, da Boeing rad kritične funkcije obeša na en sam senzor, v tistem primeru autothrottle na en sam radijski višinomer. 300 in nekajkrat so piloti na raznih drugih 737 to videli in ustrezno odreagirali, takrat v Amsterdamu pa so to spregledali.

Izgleda je nekaj resnice na pregovoru "if it's Boeing I'm not going" :D

Boeingove "optimizacije" poslovanja se sedaj kažejo še pri nadaljnih šlamparijah na dreamlinerjih. Verjetno je to samo vrh ledene gore, ker za večino teh stvari izven industrije nikoli ne izvemo.

Je pa Airbusu sedaj s corono padla žlica v med - ima dva modela, ki sta že in bosta še bolj močno zaželjena, A220 in A321XLR, Boeing pa nima nič. Fun times ahead.

fikus_ ::

Airbus ima svojo proizvodnjo razprodano za leta vnaprej, vsaj tako je bilo pred korono, za njih ni veliko razlike.

tikitoki ::

pegasus je izjavil:

Že Turkish 1951 v Amsterdamu je pokazal, da Boeing rad kritične funkcije obeša na en sam senzor, v tistem primeru autothrottle na en sam radijski višinomer. 300 in nekajkrat so piloti na raznih drugih 737 to videli in ustrezno odreagirali, takrat v Amsterdamu pa so to spregledali.

Izgleda je nekaj resnice na pregovoru "if it's Boeing I'm not going" :D

Boeingove "optimizacije" poslovanja se sedaj kažejo še pri nadaljnih šlamparijah na dreamlinerjih. Verjetno je to samo vrh ledene gore, ker za večino teh stvari izven industrije nikoli ne izvemo.

Je pa Airbusu sedaj s corono padla žlica v med - ima dva modela, ki sta že in bosta še bolj močno zaželjena, A220 in A321XLR, Boeing pa nima nič. Fun times ahead.


Kriza, ki je zdesetkale letalsko industrijo je dobra za Airbus?
Mogoče zgolj toliko, da bo bolj prizadela boeig, kar pa v tem svetu ni samoumevno.

tikitoki ::

fikus_ je izjavil:

Airbus ima svojo proizvodnjo razprodano za leta vnaprej, vsaj tako je bilo pred korono, za njih ni veliko razlike.


Zato so naredili močne reze v proizvodnjo? Mogoče majo zgolj nesposobno vodstvo.

Zgodovina sprememb…

  • spremenilo: tikitoki ()

Fritz ::

Logični sklep je, da so ZDA neodgovorne, FAA nekredibilna inštitucija, Boeing pa je pripravljen ubijati uporabnike lastnih letal za dodaten profit.

Za preostanek sveta in še posebej za EU bi to moralo pomeniti, da mora odslej vsako novo letalo iz ZDA iti skozi certifikacijski postopek po lokalnih (EASA) predpisih, saj potrdilo FAA ni vredno papirja na katerem je natisnjeno.

Napisal bi, da bi bilo treba Boeing bojkotirati a tako Boeing kot Airbus nista dohajala povpraševanja, zato bi tak poziv bil nesmiseln. Morda se kaj spremeni zaradi pandemije, saj je večina letal neuporabljenih.
"Težav ne moremo reševati z isto miselnostjo,
kot smo jo imeli, ko smo jih ustvarili."
A. Einstein

Step2en Wolf ::

pegasus je izjavil:

Že Turkish 1951 v Amsterdamu je pokazal, da Boeing rad kritične funkcije obeša na en sam senzor, v tistem primeru autothrottle na en sam radijski višinomer. 300 in nekajkrat so piloti na raznih drugih 737 to videli in ustrezno odreagirali, takrat v Amsterdamu pa so to spregledali.

Izgleda je nekaj resnice na pregovoru "if it's Boeing I'm not going" :D

Boeingove "optimizacije" poslovanja se sedaj kažejo še pri nadaljnih šlamparijah na dreamlinerjih. Verjetno je to samo vrh ledene gore, ker za večino teh stvari izven industrije nikoli ne izvemo.

Je pa Airbusu sedaj s corono padla žlica v med - ima dva modela, ki sta že in bosta še bolj močno zaželjena, A220 in A321XLR, Boeing pa nima nič. Fun times ahead.


Tudi približno ni res.

Boeing ima neverjetno srečo, ker je korona kriza hudo oklestila tudi Airbus, odpustili so 15 000+ zaposlenih: https://www.aerotime.aero/rytis.beresne...
Do 2025 pa ne vidijo, da bi se kakorkoli vrnila proizvodnja. Do takrat pa podjetja preklicujejo naročila oz. jih zavlačujejo in "prestukturirajo".

Bombardiejeva CS100 in 300 (sedaj preimenovana v A220) imata hude probleme z motorji. Motorji se jim med letom ugasnejo zaradi vibracij, če letijo višje od FL 290 (29 000 čevljev).

EASA je pa ravno v začetku septembra že testirala MAX-a v Kanadi. Do 2025, ko naj bi se šele promet in naročila vrnil na dosedanje razmere bo tako tudi Boeing pripravljen.

Če bi imeli teoretiki zarote 5min časa skupaj spraviti logične stvari, bi rekli, da si je korona-krizo izmislil Boeing - torej ameriško gospodarstvo (saj je prav Boeing MOTOR gospodarstva ZDA).
Način kako je prišlo do korona krize, pa seveda ustreza delno tudi Kitajcem (ki so virus fizično ponesli naokoli), saj bo tudi njihov COMAC - Commercial Aircraft Corporation of China C919 in C929 takrat enkrat na red.

Ruski Suhoj SSJ100 pa se še trudi ven vreči vso zahodno tehnologijo, da bodo lahko avijone vsaj Iranu prodali. Zahodna podjetja, ki so ga uporabljala so v glavnem propadli.
Adria ga še najeti ni uspela, pa je propadla (sicer zaradi drugih zajedalskih razlogov tujega kapiatala - nemškega investijcijske 4K podjetja specializiranega za izčrpavanje in uničevanje podjetij ter bistre buče Cmerarja, ki je šel roparskemu kapitalu Adrio prodati.)

Fritz je izjavil:

Logični sklep je, da so ZDA neodgovorne, FAA nekredibilna inštitucija, Boeing pa je pripravljen ubijati uporabnike lastnih letal za dodaten profit.

Za preostanek sveta in še posebej za EU bi to moralo pomeniti, da mora odslej vsako novo letalo iz ZDA iti skozi certifikacijski postopek po lokalnih (EASA) predpisih, saj potrdilo FAA ni vredno papirja na katerem je natisnjeno.

Napisal bi, da bi bilo treba Boeing bojkotirati a tako Boeing kot Airbus nista dohajala povpraševanja, zato bi tak poziv bil nesmiseln. Morda se kaj spremeni zaradi pandemije, saj je večina letal neuporabljenih.


Neoliberalna mantra: SLIM STATE.. ne deluje.

Ker če oklestiš FAA, da svoje funkcije ne more več opravljati.. in ji potem privatno podjetje "posodi" strokovnjake, da se certificiranje lahko sploh izvede.. nimaš več nobenega varnostnega mehanizma.

Glede EASE pa ne potrebujete skrbeti, kot zapisano višje, so na začetku tega meseca testirali 737Max v Kanadi.
Tudi ostale agencije ne zaupajo več FAA in certifikat ne bo več avtomatičen.

Kdaj, če sploh, bodo američani nehali s to suho/shirano državo.. je pa vprašanje. O tem absurdu je pa že Keynes: Capitalism is the astounding belief that the most wickedest of men will do the most wickedest of things for the greatest good of everyone.

Zgodovina sprememb…

pegasus ::

Step2en Wolf je izjavil:

podjetja preklicujejo naročila oz. jih zavlačujejo in "prestukturirajo".
Točno na to sem ciljal - nova realnost v tem desetletju bo prinesla potrebo po manjših long range letalih, kot sta A220 in A321XLR. Boeing to uvedbe NMA nima kaj za ponuditi tu ...

darkolord ::

pegasus je izjavil:

Že Turkish 1951 v Amsterdamu je pokazal, da Boeing rad kritične funkcije obeša na en sam senzor, v tistem primeru autothrottle na en sam radijski višinomer. 300 in nekajkrat so piloti na raznih drugih 737 to videli in ustrezno odreagirali, takrat v Amsterdamu pa so to spregledali.

Izgleda je nekaj resnice na pregovoru "if it's Boeing I'm not going" :D
V bistvu je to tipična ameriška kultura. Njihov favorite word je "liability" in dokler se mu lahko izognejo in/ali ga preložijo na nekoga drugega, potem je vse OK.

Verjamem, da se niso pri Boeingu iz tega nič naučili, razen kako take situacije še bolje prikriti.
spamtrap@hokej.si
spamtrap@gettymobile.si

gruntfürmich ::

vitka država ni to da nimaš nadzora nad dogajanjem, ampak to da boeing ne rabi biti državna firma, pa je vseeno 'zaupanja' vreden proizvajalec avionov...

eni raje ostanite na tehničnem področju.
"Namreč, da gre ta družba počasi v norost in da je vse, kar mi gledamo,
visoko organizirana bebavost, do podrobnosti izdelana idiotija."
Psiholog HUBERT POŽARNIK, v Oni, o smiselnosti moderne družbe...

Zgodovina sprememb…

Rias Gremory ::

@pisec novice
napake:
1.odstavek:
je objavil 245 strani dolgo poročilo o strmoglavljenju dveh leta Boeing 737 Max

3.odstavek:
(nedeljenje ključnih informacij s FAA in strankami ter piloti, ki večinoma sploh niso vedeli, kaj točno je MCASA in da je indikator za pokvarjen senzor


Seveda, pohvala gre piscu novice za tako dobro spisano novico! Kar tako naprej!

Fritz ::

gruntfürmich je izjavil:

vitka država ni to da nimaš nadzora nad dogajanjem, ampak to da boeing ne rabi biti državna firma, pa je vseeno 'zaupanja' vreden proizvajalec avionov...

eni raje ostanite na tehničnem področju.

To ni res..za neoliberalce še Somalija ni dovolj vitka.

Pa pustimo na stran drugo neprijetno dejstvo, da se v ZDA in še kje v regulatornih agencijah na vodilnih pozicijah izmenjujejo ljudje iz industrije, ki bi jo naj ta regulatorna agencija nadzirala.
"Težav ne moremo reševati z isto miselnostjo,
kot smo jo imeli, ko smo jih ustvarili."
A. Einstein

bbbbbb2015 ::

fikus_ je izjavil:

Airbus ima svojo proizvodnjo razprodano za leta vnaprej, vsaj tako je bilo pred korono, za njih ni veliko razlike.


Za njih je velika razlika: zdaj bodo odpustili 15.000 zaposlenih.
https://www.nytimes.com/2020/06/30/busi...

Francija, Britanija, Nemčija so jim dali subvencije, samo to je lahko 3, 6 mesecev. Več kot to ne zmore nihče.

Vsa ta naročila ("orderbook") imajo kar nekaj klavzul in ena od njih je višja sila.

Večino teh naročil so potegnili nazaj ("clawback"). Airbus pričakuje, da bo promet normalno stekel ŠELE 2025. To niso rekli na pamet. Plačali so analitike, da jim približno napovedo, kako bo s Korono, vključno s cepivom.

Teh 15k odpuščenih je samo tisti del, kar bo res odpuščenoin ne bo prostovoljni odhod.Namreč, Airbus v Franciji ponuja 2 plači, če odidete takoj.

Korona bo šele zdaj začela kazati zobe.

||_^_|| ::

Pa bo kdo tudi kazensko odgovarjal za to?

darkolord ::

||_^_|| je izjavil:

Pa bo kdo tudi kazensko odgovarjal za to?
You must be new here ...
spamtrap@hokej.si
spamtrap@gettymobile.si

FTad ::

darkolord je izjavil:

||_^_|| je izjavil:

Pa bo kdo tudi kazensko odgovarjal za to?
You must be new here ...


ja če bi bilo kaj pravice, bi morali soditi direktorjem Boeinga tako kot direktorju VW-ja...

tony1 ::

Ni šans, ker življenja Neameričanov za pravosodni sistem niso vredna pol naprstnika tople vode...

Zgodovina sprememb…

  • spremenil: tony1 ()


Vredno ogleda ...

TemaSporočilaOglediZadnje sporočilo
TemaSporočilaOglediZadnje sporočilo
»

Zakaj je moral oditi Boeingov izvršni direktor

Oddelek: Novice / Ostale najave
394534 (1397) AndrejO
»

NTSB: Letala vozijo povprečni piloti (strani: 1 2 )

Oddelek: Novice / Znanost in tehnologija
587952 (2446) loki0101
»

Pretesno prijateljstvo med Boeingom in FAA

Oddelek: Novice / Znanost in tehnologija
395777 (2886) kotanyi
»

Zakaj novi Boeingi 737 Max padajo z neba in kaj je MCAS? (strani: 1 2 )

Oddelek: Novice / Znanost in tehnologija
6920548 (12525) jype

Več podobnih tem