Afera smejalni plin

Če mogoče niso spremljali pacienta po priklopu, pa bi ga morali, je lahko krivo tudi zdravstveno osebje.

Mene še vedno čudi, da ko pripeljejo nekoga urgentno, da nanj ne priklopijo vseh senzorjev, kar je možno, to monitorirajo, zraven še kak alarm, pregled krvi in dobijo celoten status bolnika.

Saj ni veliko teh parametrov, utrip, pritisk, nasičenost kisika... Dvomim, da gledajo še kaj več, pa še tega zdravstvo ni sposobno avtomatizirati in alarmirati ob problemih.

delavec44 je 6. jan 2023 ob 07:53 izjavil:

Če mogoče niso spremljali pacienta po priklopu, pa bi ga morali, je lahko krivo tudi zdravstveno osebje.

Kaj če bi mogoče ljudje vsak kaj rpebrali o zadevi, ki jo komentirate? Človek, ki je umrl je bil aktivno obravnavan zaradi hudih poškodb (nesreča pri delu) in se mu je zdravstveno stanje začelo slabšat. Zato so pričeli s postopki, kot so predpisni v takih situacijah vključnos tem, da so ga priklopili na to kar so upravičeno ocenjevali, da je 100% kisik. Klican je bil tudi dežurni kardiolog, ker je bilo stanje kritično.

tukaj ni šlo za pacienta, ki je bil rutinsko en teden v bolnici ampak za reševanje hudi poškodovanega človeka, ki je umiral (že preden so ga priklopili na napačen plin).

Kako točno ni nihče tega opazil? Kar ti nisi sposoben dojet, je enostanov dejstvo, da to, da hudo poškodovanemu pacientu, ki umira, pada raven kisika, kljub temu da je priklopljen na kisik, ni niti pod razno nenavadna ali nemogoča situacija.

Še vedno pa čakam, da nas razsvetliš v svoji veliki modrosti, kaj točno ima direktor bolnice, s tem, da je prevzel objekt za katerega so mu jamčili, da je tehnično brezhiben? A ti sploh razumeš kaj je to objektivna odgovornost? Direktor je objektivno odogovren za to situacijo, ravno toliko kot so tvoji starši objektivno ogovorni za ves gnoj, ki ga dnevno naserješ po tem forumu. Al bomo sedaj slišali, da bi v bistvu drirektor bolnice moral lastoročno opravit tehnični pregled in preverit vse napeljave v objektu?

Tako, da ja, določene ljudi bi res moral vreč ven in jim prepovedat, da se oglašajo.

GupeM je 6. jan 2023 ob 08:40 izjavil:

Invictus je 6. jan 2023 ob 08:36 izjavil:

Mene še vedno čudi, da ko pripeljejo nekoga urgentno, da nanj ne priklopijo vseh senzorjev, kar je možno, to monitorirajo, zraven še kak alarm, pregled krvi in dobijo celoten status bolnika.

Saj ni veliko teh parametrov, utrip, pritisk, nasičenost kisika... Dvomim, da gledajo še kaj več, pa še tega zdravstvo ni sposobno avtomatizirati in alarmirati ob problemih.

Kako da ne? Če je kriza, te priklopijo na vse te aparate. Vsaj mene so. Pulz piska, pritiska itak ne morejo konstantno merit, ampak ga na vsake x časa, kisik tudi redno spremljajo. Pregled krvi ti pa pri poškodbah in znanih vzrokih (recimo huda alergijska reakcija) bolj malo pomaga. Pregled krvi bi bil smiseln, če pride do nekega stanja zaradi neznanega vzroka.

Za invictusa je očitno normalen postopek pri hudo poškdovanih pacientih, da najprej naredijo vse labortorijske preizkave; dajo certificirat vse napave, ki so na voljo; naredijo seveda analizo vseh zdravil, ki bodo lahko uporaljena ter preverijo vse kvalifikacije zdravstvenega osebja. Saj veš objektivna odogovornost pa to. In čez kak teden, ko vse to dobijo se pa lahko lotijo oživljat pacienta.

Priključki?
NE MOREŠ zamenjat priključke v pacient sobi, ki bi povzročilo tako napako. Je mehanska zaščita - priključki kot noč in dan različni. Po celi bolnici, po celem EU.
Pa ja pri naročilu medicinske opreme navedeš: Zahodna evropa, Rusija, Balkan?
Kolikor je meni znano, obstaja izjava ženske medicinske osebe ob dogodku (nekaj takega): Zdelo se mi je čudno, da stvar ne deluje (narkoza, kisik?). Vzela sem masko in vdihnila.
Vsak domači amater bolje in pravilneje zveže karkoli doma, kot pa je tole.

Za tvojo vedeževalko:
https://www.rtvslo.si/crna-kronika/huda...

Citat:
Direktorica bolnišnice Nataša Fikfak je povedala, da sta zdravnici, ki sta oživljali poškodovanega, posumili, da je nekaj narobe v reanimacijskem bloku. Po besedah Fikfakove med oživljanjem namreč nista opazili izboljšanja zdravstvenega stanja. Pregledali sta tudi napeljavo za kisik, ena izmed njiju jo je preizkusila tudi na sebi in skoraj omedlela.
je dejala Fikfakova in pokazala, da se različnih priključkov ne da zamenjati, torej je človeška napaka v času oživljanja izključena.

Novi urgentni center je bil uradno odprt 17. decembra 2015, delo pa se je začelo januarja, do incidenta je prišlo 10. marca 2016.

Dva meseca so potemtakem zaplinjali ostale paciente v reanimacijskem bloku, verjetno se jim je precej smejalo.

Spet neumni apogoletizem, mogoče so priključili koga na ta priključek, mogoče niso, ti to veš, seveda ne tako kot jaz ne, a če bi v tistem času bil sam tam hospitaliziran ali kdo od mojih bližnjih, bi me kakopak zanimala revizija, predvsem ob dejstvu če bi ob odpustu bile kakršnekoli posledice, ki ne bi bile nujno povezane z takratno anamnezo.

Pravno-formalno sem, ali ne?

Pri nas si, ker bodo policaji rekli, da je bila neprilagojena hitrost.

Tako je, in v tem primeru afere smejalnega plina je ugotovitev, da krivda leži na strani monterjev, tako kot bi forenzična raziskava pokazala da krivda za nedelovanje zavor na strani proizvajalca vozila, oz. tistega, ki je bil zadolžen za quality control in montažo.

Analogija sicer je primerna, a oba primera izkazujeta amaterizem, ki naplavi le takrat ko pride do sranja, pa čeprav je na papirju vse v najlepšem redu.

Invictus je 6. jan 2023 ob 08:36 izjavil:

Mene še vedno čudi, da ko pripeljejo nekoga urgentno, da nanj ne priklopijo vseh senzorjev, kar je možno, to monitorirajo, zraven še kak alarm, pregled krvi in dobijo celoten status bolnika.

Saj ni veliko teh parametrov, utrip, pritisk, nasičenost kisika... Dvomim, da gledajo še kaj več, pa še tega zdravstvo ni sposobno avtomatizirati in alarmirati ob problemih.

Mene še zdravnica včasih priklop na tist ročni merilec kisika v krvi. Kaj pa je tist dati na prst. Tko da tud mene tole čudi in ne pravim, da je medicinsko osebje 100% krivo, nek manjši delež krivde pa bi moral nositi. Če ti človeka priklopiš na kisik in vidiš, da ima npr 87 saturacije na začetku, potem ko mu daš pa še masko pa začne padati pod 60..ne vem no, mogoče še pomisliš zakaj bi kar naenkrat začel padati kisik, če je bil problem npr tvoj input. Sploh pri taki poškodbi, kot jo je imel omenjeni. Kakor sem bral je imel polomljena rebra.

Se je pa ista situacija zgodila tudi v Italiji, kjer je umrlo 8 oseb.
https://www.theguardian.com/world/2007/...


Tko da očitno niso to neki prvi pojavi v človeški medicini. Mogoče je kakšen zdravnik že slišal te zgodbice. Seveda je najbolj kriv nadzor. Kako da faq ne moreš po končanju inštalacij preveriti vse cevi in kaj prihaja iz njih.

Bezukhoff je 6. jan 2023 ob 13:00 izjavil:

user4683 je 6. jan 2023 ob 12:56 izjavil:

No, pa smo z debato tam kjer smo bili, predno si zacel z neosnovanim obsojanjem zaposlenih o dlje casa trajajocem zaplinjanju pacientov.

Nope, še vedno me zanima kaj se je vse dogajalo tista dva meseca.

Saj so ti že odgovorili, nič se ni dogajalo, ker ni bilo potrebe.
Sicer pa ta forum res ni relevanten za takšne odgovore, ali se ti ne zdi?

Invictus je 6. jan 2023 ob 13:14 izjavil:

Bezukhoff je 6. jan 2023 ob 12:45 izjavil:

Analogija sicer je primerna, a oba primera izkazujeta amaterizem, ki naplavi le takrat ko pride do sranja, pa čeprav je na papirju vse v najlepšem redu.

Tako kot v gradbeništvu, kjer se goljufa z meritvami, na papirju pa vse štima.

Pa še v kaki stroki...

Meni se smili žrtev in se mi smilijo njegovi svojci. Smili pa se mi tudi monter, ki je napako zakrivil. Skoraj 100% sem prepričan, da tega ni naredil zanalašč. Nihče od nas tu na forumu pa ne ve, zakaj je do tega prišlo. To bo oz.je pokazala preiskava. Vsekakor pa bi, kot sem že enkrat omenil, pred prevzemom, moral biti narejen funkcionalni preizkus. Pri tem preizkusu pa sodelujejo tako izvajalec s svojim monterjem in šefom, nadzornik in izvedenec upravne enote.
Da pa se v gradbeništvu kar tako na splošno z meritvami goljufa, pa je povsem tvoja insinuacija, ki z resnico nima nobene veze.

mirator je 6. jan 2023 ob 13:28 izjavil:

Meni se smili žrtev in se mi smilijo njegovi svojci. Smili pa se mi tudi monter, ki je napako zakrivil. Skoraj 100% sem prepričan, da tega ni naredil zanalašč.
Da pa se v gradbeništvu kar tako na splošno z meritvami goljufa, pa je povsem tvoja insinuacija, ki z resnico nima nobene veze.

Seveda monter ni kriv. Pravzaprav je, kaj je pa priklopil napačno cev...

In ja, v gradbeništvu se na veliko goljufa. Začne se že pri betonu, ko namesto marke 32 pošljejo marko 30. Ali dajo preveč vode. Kar sicer hitro ugotoviš, ampak zavrne pa hruško malokdo. Pač kuverta v roko. Pa je to šele prva faza gradnje. Ali pa se v pilote da namesto 240 kg cementa, 220 kg. Tako tega ne preverja nihče.

V vsaki fazi so male goljufije, na koncu se jih pa nabere kar precej...

Jebeno je samo, če so bili že na začetku izračunani minimalni varnostni faktorji.

Seveda, sam je pa veliko pilotov, stebrov, temeljev in temeljnih plošč, kjer gre za ogromne količine, pa kocke niso potrebne.

Investitor pa tega ne zahteva, ker to najprej stane njega...

Vem za primer v BTC, ko so ven štemali 1500mm pilote z gradbenim železom, ker je bil bton preslab . Pa so jih dobili, ko se seizmično izmerili odboje...

Bezukhoff je 6. jan 2023 ob 13:28 izjavil:

mirator je 6. jan 2023 ob 13:05 izjavil:

Bezukhoff je 6. jan 2023 ob 13:00 izjavil:

user4683 je 6. jan 2023 ob 12:56 izjavil:

No, pa smo z debato tam kjer smo bili, predno si zacel z neosnovanim obsojanjem zaposlenih o dlje casa trajajocem zaplinjanju pacientov.

Nope, še vedno me zanima kaj se je vse dogajalo tista dva meseca.

Saj so ti že odgovorili, nič se ni dogajalo, ker ni bilo potrebe.
Sicer pa ta forum res ni relevanten za takšne odgovore, ali se ti ne zdi?

A tako, ti to veš tako kot vsi ostali kaj natančno se je vse dogajalo, nikoli nobenega dvoma v karkoli, vse je vedno v najlepšem redu, dokler več ni.

Repliciraš na prvi stavek, ki odgovarja tvoji paranoji, drugega pa verjetno niti nisi prebral. Odkrito ti priznam, da tudi jaz ne vem kaj so tista dva meseca delali. Mogoče so pa zaposleni odkrili smejalni plin in so imeli smejalno sprostitvene odmore. Kdo bi vedel, razen tistih, ki so tam bili. Povprašaj jih.

mr_chai je 6. jan 2023 ob 12:58 izjavil:

Invictus je 6. jan 2023 ob 08:36 izjavil:

Mene še vedno čudi, da ko pripeljejo nekoga urgentno, da nanj ne priklopijo vseh senzorjev, kar je možno, to monitorirajo, zraven še kak alarm, pregled krvi in dobijo celoten status bolnika.

Saj ni veliko teh parametrov, utrip, pritisk, nasičenost kisika... Dvomim, da gledajo še kaj več, pa še tega zdravstvo ni sposobno avtomatizirati in alarmirati ob problemih.

Mene še zdravnica včasih priklop na tist ročni merilec kisika v krvi. Kaj pa je tist dati na prst. Tko da tud mene tole čudi in ne pravim, da je medicinsko osebje 100% krivo, nek manjši delež krivde pa bi moral nositi. Če ti človeka priklopiš na kisik in vidiš, da ima npr 87 saturacije na začetku, potem ko mu daš pa še masko pa začne padati pod 60..ne vem no, mogoče še pomisliš zakaj bi kar naenkrat začel padati kisik, če je bil problem npr tvoj input. Sploh pri taki poškodbi, kot jo je imel omenjeni. Kakor sem bral je imel polomljena rebra.

Se je pa ista situacija zgodila tudi v Italiji, kjer je umrlo 8 oseb.
https://www.theguardian.com/world/2007/...


Tko da očitno niso to neki prvi pojavi v človeški medicini. Mogoče je kakšen zdravnik že slišal te zgodbice. Seveda je najbolj kriv nadzor. Kako da faq ne moreš po končanju inštalacij preveriti vse cevi in kaj prihaja iz njih.

Človek je prišel v bolnico hudo poškodovan. Preden so ga priklopili na kisik je prišlo do padca kisika v krvi, človek je umiral. Ko so ga priklopili na napravo se stanje ni izboljšalo. Kaj je torej logičen zaključek, ki ga v taki situciji potegne zdravnik? Nekaj je narobe z napeljavo za kisik ali človek je hudo poškodovan in kiskik ni dovolj?

Bezukhoff je 6. jan 2023 ob 12:07 izjavil:

Novi urgentni center je bil uradno odprt 17. decembra 2015, delo pa se je začelo januarja, do incidenta je prišlo 10. marca 2016.

Dva meseca so potemtakem zaplinjali ostale paciente v reanimacijskem bloku, verjetno se jim je precej smejalo.

Napaka v priklopu je bila za konkretno sobo oziroma priključek. Urgentni blok kjer je do nesreče prišlo je bil odprt šele v januarju in je deloval z omejeno zmogljivostjo zaradi pomanjkanja kadra.

Tako, da ja, scenarij kjer konkreten priključek prej ni bil uporabljen je precej verjeten drugače bi imeli že prej koga ali mrtvega ali pa bi napako zaznali.

To, da je bila sploh dilema ali bo bolnica izplačala odkodnino ali ne je dejansko navečji fail, ki se ga lahko očita bolnici v tej temi. Ne glede na to, da denar ne mora oživet človeka, je bilo sprenevedanje tukaj moralno nesprejemljivo. To bi potem morala bolnica reševat z izvajalci.

Drugo pa je dejanska krivdna odgovornost, ki pa seveda nima nič z bolnico.

dejmo razčistit...
Omenjena ''krivca'' nista cepca, bedaka ipd...
sta cenjena gospoda v svoji branži...
nista monterja, sta bila kar na najvišji poziciji, vodja gradbišča..

Oba osebno poznam in mi je zelo hudo, kar jima sledi...

GupeM je 5. jan 2023 ob 14:56 izjavil:

Moje mnenje je, da je kriv izključno nadzor oz. kot bi temu rekli v IT-ju, testiranje v produkciji. Medicinska sestra ne more biti kriva, ker za upad kisika v krvi je možnih nešteto stvari. Napačen plin v napeljavi je nekje čisto na koncu seznama, če sploh pride na seznam. Bi pa pri testiranju, ki bi ga morali izvajati nadzorniki, moral ta test biti zelo visoko na seznamu.

Podobno kot ne boš nikoli pomislil, da te je avto na cesti pustil zato, ker so na bencinski črpalki priključili bencin na ročko od dizla. Šele ko ti bo mehanik povedal, da imaš v rezervoarju bencin namesto dizla, boš pomislil na to. In ko boš pogledal račun, na katerem piše da si tankal dizel, boš zagotovo prepričan, da napaka ni na tvoji strani. Še posebej, ker od bencina ročke niti ne moreš vtaknit v avto, ker noter paše samo ročka od dizla.

Mislim da je ravno obratno, ampak nima veze. Pri nas - pa smo samo kemija - so najprej DQ (kvalifikacija načrtovanja), pa IQ (kvalifikacija montaže) pa potem kvalifikacija delovanja (OQ) in nato kvalifikacija v proizvodnji (PQ)...

Če se prav spomnim, se je takrat govorilo, da je v tej sobi več priključnih mest (4 ali celo 6?).
In da so bile cevi samo do enega "bloka" priključkov zamenjane.
Nekaj se je govorilo tudi, da so tudi odprli preiskavo ene ali dveh smrti, ki sta se zgodili v tej reanimacijski sobi pred tem.
In da sta zdravnici dejansko dokaj hitro ugotovili, da je nekaj s priključkom narobe. Je ena probala vdihnit.
In še takrat je prva misel verjetno "nekdo je v kleti na cev priključil napačno bombo (in je na vseh priključkih N2O)" in ne "narobe je priključena samo ta postaja, dajmo ga na drugo priključit".

Tidule je 6. jan 2023 ob 16:14 izjavil:

Kakor portjuje tudi to, da človeka niso pustili smega ležat v sobi, kot bi nekateri radi podtaknili ampak so aktivno delali na temu, da mu rešijo življenje.

Če to leti name, nič ne podtikujem in tudi ti slabo bereš kot rad očitaš drugim. Moj komentar je bil, da odgovornosti osebja splošno ne moreš kar izničiti in poved na začetku vsebuje "če". Kaj se je pa v tem konkretnem primeru dogajalo pa ne vem in bodo ugotavljali pristojni.

Invictus je 6. jan 2023 ob 13:32 izjavil:

mirator je 6. jan 2023 ob 13:28 izjavil:

Meni se smili žrtev in se mi smilijo njegovi svojci. Smili pa se mi tudi monter, ki je napako zakrivil. Skoraj 100% sem prepričan, da tega ni naredil zanalašč.
Da pa se v gradbeništvu kar tako na splošno z meritvami goljufa, pa je povsem tvoja insinuacija, ki z resnico nima nobene veze.

Seveda monter ni kriv. Pravzaprav je, kaj je pa priklopil napačno cev...

In ja, v gradbeništvu se na veliko goljufa. Začne se že pri betonu, ko namesto marke 32 pošljejo marko 30. Ali dajo preveč vode. Kar sicer hitro ugotoviš, ampak zavrne pa hruško malokdo. Pač kuverta v roko. Pa je to šele prva faza gradnje. Ali pa se v pilote da namesto 240 kg cementa, 220 kg. Tako tega ne preverja nihče.

V vsaki fazi so male goljufije, na koncu se jih pa nabere kar precej...

Jebeno je samo, če so bili že na začetku izračunani minimalni varnostni faktorji.

Sem slišal za primer, ne vem sicer če iz UK ali Kanade, kjer je gradbena firma odstranjevala armaturo po odhodu nadzornika, ki je preveril in podpisal da armatura ustreza načrtu. Ker je bila to večletna praksa, jim je uspelo postaviti ogromno hiš (več 10), ki so (ustrezno) armirane samo na papirju - po odkritju tega so namreč šli preverjat tudi ostale novogradnje istega izvajalca.

ja sej ne recem gre stroj skozi. sej poznam nadzornike ku so pri gradnjah stanovajskih blokov pogledali stran s kuverto v zepu. ampak tu so v prvi vrsti zivljenja. to mora odgovarjat nadzornik. ima placano za to in ima urejeno odgovornost za to.