Ali remdesivir pomaga pri covidu-19? WHO pravi ne, FDA ga je potrdil

Ameriška Agencija za hrano in zdravila (FDA) je v četrtek uradno odobrila remdesivir (s komercialnim imenom Veklury) za zdravljenje covida-19 pri bolnikih, starejših od 12 let, kadar potrebujejo hospitalizacijo. To je prvo zdravilo, ki ga je FDA odobril za zdravljenje te bolezni. Pred tem je bil remdesivir na seznamu izredno odobrenih zdravil (Emergency Use Authorization) v izrednih okoliščinah, kamor sodi tudi pričujoča pandemija. V okviru EUA je remdesivir možno predpisovati tudi otrokom (in bolnikom, lažjim od 40 kg).

FDA je zapisal, da odobritev novega zdravila terja trdne dokaze o učinkovitosti in dokazano varnost pri nameravani uporabi (vedno se tehtajo prednosti v primerjavi s stranskimi učinki). EUA je možno izdati brez tega tehtanja, za normalno odobritev pa je to nujno. FDA pojasnjuje, da je remdesivir potrdil na podlagi analize treh kliničnih preizkusov, ki so nedvoumno pokazali njegovo učinkovitost.

Prvo randomizirano, dvojno slepo študijo s kontrolo za placebo je izvedel ameriški National Institute of Allergy and Infectious Diseases. Na vzorcu 1062 hospitaliziranih bolnikov so ugotavljali, koliko časa potrebujejo za okrevanje. Slednje so definiralo kot bodisi odpust iz bolnišnice bodisi prenehanje potrebe po dodatnem kisiku. Bolniki, ki so dobivali remdesivir, so okrevali po 10 dneh, tisti brez pa po 15 dneh. Drugi dve študiji je izvedel proizvajalec zdravila. V eni so na vzorcu 584 bolnikov pokazali, da prejemanje remdesivirja statistično pomembno vpliva na izboljšanje simptomov. V drugi študiji so primerjali zgolj bolnike, ki so jemali remdesivir pet ali deset dni, ter ugotovili, da ni statistično pomembnih razlik.

Vse skupaj zveni logično, a morda gre za cherry picking. Vedno se je treba odločati na podlagi vseh informacij, kar je bilo v preteklosti zlasti pri kliničnih preizkusih zdravil problematično, ker se študije z negativnimi izsledki (torej, da zdravilo ne deluje) niso objavljale. To je del širšega problema v poročanju znanstvenih rezultatov, saj revije v glavnem ne objavljajo negativnih izsledkov. Če je meja za dokaz fenomena p = 0.05, potem bo 5 odstotkov objavljenih študij "videlo" efekt, ki ga v resnici ni, zaradi naključja. Vsaj pri zdravilih je ta problem sedaj rešen, saj morajo biti vsi klinični preizkusi že pred začetkom zavedeni v bazah regulatorjev, kjer morajo biti kasneje dostopni tudi rezultati.

Vrnimo se k remdesivirju. Svetovna zdravstvena organizacija je minuli teden objavila preliminarne rezultate največje študije Solidarity, v kateri je sodelovalo 12.000 bolnikov v 30 državah (polna objava sledi v NEJM). Ta raziskava je pokazala, da remdesivir ne pomaga. Primerjali so 2743 bolnikov, ki so ga prejeli, z 2708, ki ga niso. Primerjali so smrtnost, na katero remdesivir ni vplival. Enako so ugotovili tudi za delež bolnikov, ki potrebuje predihavanje, in za delež, ki je po tednu dni odpuščen. Študija je pokazala, da remdesivir ne deluje, na kar se je proizvajalec odzval z očitkom, da so podatki nekonsistentni in da niso v skladu z ostalimi študijami. WHO je na novinarski konferenci v petek odgovoril, da so podatki tako velike študije v resnici bolj robustni od manjših študij, predvsem pa da je smrt zelo jasen rezultat, kjer ni prostora za poliranje rezultatov (ocena, kaj šteje kot okrevanje in za koliko dni bi to gledali, je precej bolj mehka metrika), je dejala Soumya Swaminathan iz WHO. FDA te študije pri odobritvi remdesivirja ni niti omenila, kaj šele upoštevala.

To, da je remdesivir v ZDA dovoljen, ne pomeni, da se bo tudi v praksi uporabljal. Če bodo študije kazale, da ne koristi, ga pač zdravniki ne bodo predpisovali. WHO pa dodaja, da bodo lastna priporočila glede zdravljenja covida-19 izdali v treh do štirih tednih. Evropska agencija za zdravila je remdesivir uvrstila na seznam pogojno sprejemljivih zdravil (conditional marketing authorisation). Do konca leta bodo na podlagi dodatnih informacij o varnosti, učinkovitosti in kakovosti sprejeli končno odločitev.