Kako bomo izkoreninili otroško paralizo?

Svetovna zdravstvena organizacija (WHO) je leta 1988 postavila cilj iztrebiti otroško paralizo, podobno kot so leta 1980 dokončno iztrebili črne koze. Dolga leta je kazalo, da smo na odlični poti, saj so cepiva odlično delovala, primerov bolezni je bilo čedalje manj in na koncu je ostalo le še nekaj afriških in azijskih držav, v katerih je bilo letno manj kot 200 primerov bolezni skupaj. V primerjavi z več milijoni okuženih pred začetkom cepljenja je to fantastičen rezultat in kazalo je, da bo bolezen do konca desetletja izkoreninjena. A lani smo se od cilja oddaljili, cela kampanja pa je sedaj v velikem precepu, kaj sploh storiti.

Otroška paraliza je znana že od prazgodovine, njen virus pa je bil stalno prisoten med populacijo. Približno 90 odstotkov ljudi je bolezen prebolelo asimptomatično, a težava je bilo 0,5-1,0 odstotka obolelih, pri katerih je bil potek bolezni paralitičen. Ti so imeli hude posledice do konca življenja. Tehtnica se je v prid človeštva nagnila po odkritju cepiv, ki so v razvitem svetu popolnoma iztrebile bolezen, v deželah v razvoju pa nas pripeljala pred prag tega uspeha. V Sloveniji je bil zadnji primer otroške paralize leta 1978.

Dokler je virus vsaj nekje v naravi prisoten, se mora za preprečitev širjenja vzdrževati čredna imunost. Včasih so jo pomagali vzdrževati vsi, ker so praktično vsi preboleli bolezen, nekateri nesrečneži pa so ob tem umrli ali postali pohabljeni do konca življenja. Sedaj to opravljajo cepiva. V Sloveniji se proti otroški paralizi cepi z mrtvim cepivom IPV, in sicer dobijo otroci štiri obvezne odmerke. Mrtvo, oziroma Salkovo cepivo, je po ocenah WHO in Evropskega centra za preprečevanje in obvladovanje bolezni (ECDC) eno najvarnejših cepiv nasploh. Mrtvi virusi ne morejo mutirati, zato mrtvo cepivo ne more povzročiti bolezni, proti kateri varuje.

Vse to pa ne pomaga otrokom v Afriki in Aziji, kjer se je otroška paraliza leta 2019 ponovno začela širiti. Razlogi so kompleksni, vsem pa je skupna nerazvitost regije, kar se kaže v revščini, nerazviti infrastrukturi in slabi higieni. V teh državah se za cepljenje uporablja cepivo OPV, ki vsebuje žive, a oslabljene viruse. Ti pa imajo neprijetno lastnost, da lahko za razliko od mrtvih virusov mutirajo. To je zelo redko, se pa zgodi. WHO in ECDC priznavata, da od milijona cepljenih otrok z OPV v povprečju 2-4 zbolijo za boleznijo, ki je podobna otroški paralizi.

Razlogov za cepljenje z OPV je več. Resda je cepivo petkrat cenejše od IPV, a to ni glavni razlog. V državah, kjer je virus otroške paralize v obtoku med populacijo, je OPV bistveno bolj učinkovit od IPV. Tam IPV ne more pomagati, ker se OPV odmerja oralno (dve kapljici v usta), IPV pa intradermalno. To pomeni, da so ljudje cepljeni z OPV v resnici kužni z oslabljeno obliko virusa. Ta se potem razvije v njihovem črevesju in širi kot virusi divjega tipa, kar zagotavlja imunost tudi tistim, ki morda niso bili cepljeni. Po domače: ljudje cepljeni z OPV imajo v iztrebkih oslabljene viruse, ki jih potem prenesejo na druge ljudi z neumivanjem rok ali zanič kanalizacijo. V nekaterih indijskih, afriških in drugih skupnostih je to edina možnost, da se zagotovi precepljenje prebivalstva. Dokler imamo izbruhe otroške paralize in nedokumentirane ljudi, ki se ne cepijo, je OPV edina pametna rešitev. Države na IPV preidejo šele, ko je virus v državi in okolici iztrebljen.

V letu 2019 se je virus širil zlasti v Afganistanu in Pakistanu, kjer so zabeležili 116 primerov bolezni divjega tipa, kar je štirikrat več kot predlani. Še bistveno večja katastrofa pa se dogaja v Afriki, kjer so zabeležili 196 primerov, ki jih je povzročilo cepivo OPV. Ker je v OPV oslabljen, a živ virus, ta lahko mutira. V zelo redkih primerih, na kar opozarjata tudi WHO in ECDC, lahko virus mutira v nevarno obliko. Teh 196 otrok je še vedno za nekaj velikostnih razredov manj kot pred uvedbo cepiva, a to predstavlja velike težave, kaj storiti v nadaljnjem boju zoper bolezen. Opustitev cepljenja ne pride v poštev, ker bi bili spet na začetku - otroci bi množično zbolevali.

Virus ima v naravi tri seve (1, 2, 3). IPV ščiti proti vsem trem, prav tako trivalentna oblika OPV (tOPV). Novi izbruhi v Afriki so zaradi seva 2, proti katerem ne cepijo več. Leta 2016 so trivalentno cepivo umaknili in ga nadomestili z dvovalentnim, ki ščiti le proti sevoma 1 in 3. Tedaj je bil sev 2 praktično iztrebljen, zato je WHO ocenil, da predstavlja cepljenje proti večjo nevarnost kakor necepljenje. Ljudi, ki pa bi vseeno dobili virus seva 2, bi hitro cepili z monovalentnim cepivom za sev 2 (mOPV2). S tem bi omejili možnost, da bi oslabljeni virus seva 2 množično mutiral (kar ga ne bi več vnašali v vse ljudi), če pa bi ga kdo dobil, bi ga s cepivom zatrli. To je bil tudi prvi korak končnice iztrebljanja otroškega paralize, ki bi mu sledila ukinitev cepiva OPV proti sevu 1 in nato še 3, na koncu pa prehod na IPV za nekaj časa in nato razglasitev bolezni za iztrebljene.

Toda ker se to ni zgodilo, je sedaj v Afriki velika težava. Trivalentno obliko OPV so ukinili prehitro, zato se sev 2 še vedno širi. Hkrati pa otroci, rojeni po letu 2016, niso več imuni na ta sev, ker so cepljeni z dvovalentnim cepivom (1 in 3). Sedaj se razvija novo monovalentno cepivo za sev 2 (nOPV2), a tudi po najoptimističnejših scenarijh bo na voljo šele sredi leta 2020. Ker klinični testi ne bodo zaključeni tako hitro, se pojavlja celo zamisel, da bi WHO zaradi izrednih razmer dovolil uporabo cepiva že pred zaključkom vseh faz testov. Obstaja možnost, da novo cepivo ne bo uspešno in da bo zgolj sejalo nove primere.

Sedaj se pojavlja vprašanje, kaj storiti. Prehod nazaj na tOPV bi pomenil korak nazaj v boju zoper bolezen, a trenutno je to edini koktajl cepiv, ki zagotovo iztrebi vse seve virusa, a pri tem zaseje malo novih. Prehod na IPV ne bo pomagal v deželah z aktivno boleznijo. Hkrati pa bi bilo težko razložiti javnosti, da je bila odločitev za ukinitev cepiva proti sevu 2 napačna in da je treba korak nazaj. Predvsem pa je težko definirati, kdaj je tista točka, ko je treba ukrepati in mOPV2 ne bo dovolj, temveč bo treba spet uvesti tOPV. Je to širitev virusa po Afriki? Po Aziji? Pojav na Zahodu? Izčrpanje zalog mOPV2? In vse je to treba primerno skomunicirati, saj je zadnja stvar, ki si jo zdravstveni delavci želijo, nezaupanje javnosti, saj imajo že z ugonabljanjem virusa dovolj dela. Nobeno cepivo namreč ne bo dokončalo dela, ki smo ga v razvitem svetu že opravili, če ne bo prispelo v telesa otrok.