NTSB: Letala vozijo povprečni piloti

Matej Huš

28. sep 2019 ob 11:55:28

Nacionalni odbor ZDA za varnost v prometu (NTSB) je v okviru preiskave strmoglavljenj (Lion Air 610, Ethiopian Airlines 302) letal Boeing 737 Max izdal poročilo s sedmimi priporočili, ki jih mora Agencija za civilno letalstvo (FAA) upoštevati pri certificiranju letal. Ključna ugotovitev NTSB je, da je postopek ugotavljanja ustreznosti letala in njegovih sistemov pomanjkljiv, ker temelji na nerealnih predpostavkah o sposobnostih pilotov. Ni namreč utemeljeno pričakovati, da bodo piloti takoj razumeli, kaj posamezno obvestilo o napaki pomeni, in se nemudoma odzvali z idealnim manevrom. Postopek ugotavljanja težave in izvedbe popravljanih ukrepov v resničnem življenju trajajo dlje, kar pa je v trenutnem dizajnu letala že prepozno.

NTSB je preiskoval postopek certificiranja MCAS-a (Maneuvering Characteristics Augmentation System), ki se na letalih Boeing 737 Max uporablja za korekcije vpadnega kota, če nos letala sili preveč navzgor. V nesreči Lion Air 610 29. oktobra lani sta senzorja vpadnega kota kazala za 20° različni vrednosti. Zaradi tega se je pri vzletu, ko letalo dvigne nos (rotation), sprožil alarm s tresenjem krmilne ročice na kapitanovi strani (stick shaker). Njegovi instrumenti so kazali nižje vrednosti za hitrost in višino kakor pri kopilotu. Ko so spravili zakrilca, se je vklopila avtomatska stabilizacija nosu prek zadnji stabilizatorjev (trim), ki je nos usmerila navzdol. Posadka se je odzvala z nasprotnim ukazom (dvig nosu), a je letalo nato še 20-krat v naslednjih šestih minutah avtomatično spustilo nos. Zadnje korekcije posadki ni uspelo popraviti, zato je letalo padlo. Letalo je imelo enako težavo na letu pred tem, a je tedaj posadka uspela ugotoviti, da mora izključiti zadnji stabilizator(stabilizer trim cutout). Na letu Ethiopian Airlines 302 10. marca letos je bila težava podobna. Levi senzor (pri kapitanu) vpadnega kota, ki ga je edinega poslušal MCAS, je nenadoma pokazal vrednost 74,5°, kar je bilo za 59,2° več od desnega senzorja. Sledilo je enako zaporedje dogodkov - stick shaker, napačni informaciji o hitrosti in višini, glavno opozorilo o nevarnosti (Master Caution alert) in vklop avtomatskega spuščanja nosu. Posadka je nekajkrat poizkusila korigirati položaj, a je na koncu letalo padlo.

Boeing je MCAS certificiral, kakor da letalo uporabljajo mehaniki, ki poznajo vsak detajl sistema, ne pa piloti, med katerimi jih ima večina povprečne sposobnosti. MCAS se vključi, ko so zakrilca pospravljena in vpadni kot preseže kritično vrednost, ki je odvisna od hitrosti. Ko kot pade v dovoljene intervale, MCAS zadnji stabilizator vrne v začetno pozicijo in poravna letalo. Toda če je senzor vpadnega kota pokvarjen, se to ne zgodi. Če piloti izvedejo nasprotni ukaz, torej dvig nosu, se MCAS izključi. Toda če zazna prevelik vpadni kot, se ponovno vključi čez 5 sekund.

Pri certificiranju je Boeing predpostavil, da bodo piloti zlahka prepoznali avtomatske ukaze MCAS-a, da bodo piloti nemudoma odgovorili na to težavo z ustrezno akcijo, in da od pilotov to ne terja nobenega posebnega znanja. Predpostavljali so, da bodo piloti takoj ugotovili, da gre za težave v zadnjem stabilizatorju in ga izključili. Toda običajne mehanske ali električne težave z zadnjim stabilizatorjem se odražajo drugače kakor ponovljeno delovanje MCAS-a, zato ga piloti v tem primeru niso pravočasno prepoznali in izključili MCAS-a. Skratka, piloti niso strokovnjaki za vsako tehnološko podrobnost v letalu, kot je Boeing v postopku certificiranja predpostavil. Predpostavke, ki sta jih naredila Boeing in FAA, niso ustrezale realnim razmeram in delovanju v kabini. Tam običajno ni le enega opozorila o napaki, temveč serija, ki je pripeljala do težav. NTSB zato med drugim priporoča, da se ti postopki spremenijo, da FAA o tem obvesti tudi druge regulatorje po svetu in predvsem, da se preverijo, ali so tudi pri drugih modelih letal pri certificiranju predpostavljali nerealno.