FAA je pri prizemljitvi Boeinga 737 Max ravnal po zastarelih pravilih

Generalni inšpektorat ameriškega ministrstva za promet je končal preiskavo ukrepanja Uprave za letalstvo (FAA) ob strmoglavljenjih letal Boeing 737 Max leta 2018 in 2019. Ugotovili so, da je agencija sicer delovala po tedaj predpisanih pravilih, ki pa so bila v nekaterih točkah preveč ohlapna in zastarela. Čeprav so nekateri inženirji v FAA po dveh nesrečah opozarjali, da sta povezani in da je tveganje za naslednjo nesprejemljivo visoko, FAA sprva letal ni prizemljila. Inšpektorat je odkril pomanjkljivosti v predpisanih postopkih in pozval k njihovi posodobitvi.

Po strmoglavljenju prvega letala 29. oktobra 2018 (Lion Air) je FAA sledila ustaljenemu postopku za oceno tveganj pri ostalih letalih istega modela. Pripravili so osebje, ki bo potovalo v Indonezijo sodelovat pri preiskavi, hkrati pa so čakali na uradne informacije. Boeing je FAA 4. novembra obvestil, da nesreča kaže na varnostno težavo v dizajnu letala. Dva dni pozneje so objavili varnostno priporočilo za posadke, da lahko napačna informacija o kotu leta (angle of attack) povzroči nenadzorovano obnašanje letala. FAA je 7. novembra izdala direktivo (emergency airwothiness directive), da morajo letalske družbe posodobiti priročnike in posadke seznaniti, kako ravnati v taki situaciji. MCAS, ki je bil glavni krivec za nesrečo, še ni bil izrecno omenjen. Po končni oceni tveganja po metodologiji TARAM (Transport Airplane Risk Assessment Methodology), ki je bila znana 28. novembra, so ocenili, da bi brez ukrepanja v naslednjih 35 letih videli še 76 podobnih nesreč. Kljub temu tedaj prizemljitve niso priporočili, ker je bilo izračunano tveganje po TARAM 2,68 smrtnih žrtev na milijon preletenih ur, kar je manj od meje 10. Še vedno pa je bilo jasno, da bo potreba tudi nadgradnja sistema, saj bi brez te zgolj ob treningu posadk pričakovali 15 nesreč v naslednjih 35 letih. Boeing je predlagal popravek sistem, FAA pa se je strinjala, da letala letijo do julija 2019, ko bo popravek nared, saj je direktiva zagotavljala zadostno varnost.

Druga nesreča se je zgodila 10. marca 2019 v Etiopiji zaradi istega razloga. FAA letal ni takoj prizemljila, ker so želeli pridobiti dodatne informacije, da bi lahko sprejeli s podatki utemeljeno odločitev. FAA je prve podatke o letu dobil 11. marca in jih začela analizirati. Ker surovi podatki niso bili tako natančni kot iz prejšnje nesreče, so imeli težave s primerjavo. Dodatne informacije o konfiguraciji letala so kazale, MCAS morda ni razlog za nesrečo. Čeprav so posamezni inženirji FAA iz Seattla priporočili takojšnjo prizemljitev letal, se je FAA odločila drugače. Pripravili so osnutek ukaza o prizemljitvi, a so pred izdajo želeli pridobiti še dodatne informacije. FAA je bila tedaj precej nejevoljna, da so tuje agencija letala prizemljila takoj. Še 11. marca je FAA izrecno izdala mednarodno obvestilo (Continued Airworthiness Notification to the International Community), da nimajo nobenih podatkov, ki bi utemeljevali prizemljitev letal. Podatke je analiziral tudi Boeing, ki je 13. marca 2019 FAA obvestil, da je med nesrečama morda povezava. FAA je šele po tem sestanku letala dejansko prizemljila, potem ko so to storile že vse večje tuje agencije.

Že 12. marca so inženirji v FAA izračunali, da je bilo tveganje za nesrečo 13-krat višje od dovoljenega. Opozorili so tudi, da je brez ukrepanja 25-odstotna verjetnost ponovne nesreče v naslednjih 60 dneh. A ker podrobnih podatkov z etiopskega leta ni bilo, so ti osnutki poročil ostali v predalu. Inšpektorat je ugotovil, da imajo predpisani postopki FAA veliko mero fleksibilnosti, kako upoštevati mnenja inženirjev. Pred tem FAA pravil in postopkov ni posodobila več kot desetletje, zato so bila zastarela. Agencija tudi nima kvantitativnih podatkov o človeškem faktorju, zlasti o reakcijah pilotov v nepredvidenih situacijah. Ker inženirji, ki so zaposleni v FAA, nimajo enakega urjenja in navodil, FAA ne more zagotoviti, da vedno najbolj učinkovito oceni tveganja po posameznih incidentih.

Nekaj sprememb je FAA že uvedla, za ostale pa inšpektorat predlaga, da jih čim prej. Mednje sodijo obvezna vključitev dokumenta Integrated System Safety Assessment v certificiranje novih letal, izboljšana in formalizirana komunikacija s proizvajalci, ki je doslej v veliki meri temeljila na neformalnih dogovorih in odločitvah, prenova navodil TARAM in podobno.